１．会　社　名
　　　　　　　　（（株）（有）は省略していただいて結構です。）
　　　 読み仮名　
　　　　　　　　（ひらがなでもカタカナでも結構です。）
　　　　　　　　
　２．ご担当者様
　　　　　　　　（名字だけで結構です。）　　　　　　　
　　　 読み仮名　
　　　　　　　　（ひらがなでもカタカナでも結構です。）

　３．役職・部署 　 　代表取締役社長 　代表取締役 　取締役 　人事・総務 　経営管理 　その他 　
　　　　　　　　　　　
　４．お電話番号 −−

　５．業　　種　 　 　建設業 　化学工業 　機械製造業 　その他製造業 　倉庫・運輸関連業 　情報・通信業 　ＩＴ関連業 　卸売・小売業 　金融・保険業 　不動産業 　サービス業その他 　
　６．業務内容　
　　　　　　　　（※ご記入いただかなくとも結構でございます。）

　７．従業員数　 　 　５人未満 　５〜１０人 　１０〜３０人 　３０〜５０人 　５０〜１００人 　１００〜１５０人 　１５０〜２００人 　２００〜３００人 　３００〜５００人 　５００人以上 　

　８．ご依頼内容 　 　会社設立等に伴う公的保険適用 　社会・労働保険事務代理 　給与計算・年末調整 　就業規則作成・変更 　労務相談 　労働時間・賃金・退職金制度設計 　年金相談 　健康保険組合編入・労働保険事務組合加入 　労働者派遣業届出・許認可 　助成金相談・申請 　
　９．ご　希　望 　 　見積額を依頼したい 　電話で話を聞きたい 　直接会って話をしたい 　「８．備考」で試しに相談をしたい 　とりあえず連絡が欲しい 　

１０．備　　考　
　　　　　　　    　　　

　　　　　　　　　（※ご記入いただかなくとも結構でございます。）

※「セキュリティの警告」メッセージが表示されますが、これは、サーバが発行する証明書がべりサイン等の第三者証明機関ではなく自己発行（C'S SERVER）のSSLによるもののためです。送信情報は第三者証明機関によるものと同様に「128ビット」にて暗号化され送信されます。

　　　　　色々とご協力いただきまして、まことにありがとうございました。